概要
瀉下攻実（しゃげ こうじつ）は、腸胃に実熱・燥屎・積滞などの邪が結して便秘・腹満・腹痛を呈する状態に対し、 瀉下薬を用いて積滞を下し、腸を通じ、実邪を排出する治法である。 「瀉下」は大便を下すこと、「攻実」は体内にこもった実邪を取り除くことを意味する。 主として陽明腑実証・熱結便秘・寒積腹痛・食滞腸満などに応用される。
主な適応症状
- 便秘・大便乾燥・排便困難
- 腹満・腹痛・拒按（押されるのを嫌う）
- 煩躁・口渇・悪熱・発熱
- 小便短少・舌苔黄厚・脈実・滑または沈実
- 重症では発熱譫語・潮熱・腹硬・便閉
主な病機
- 熱結腑実 → 腸燥便秘 → 腹満・潮熱・口渇
- 寒積腑滞 → 気機不通 → 腹痛・便秘・寒冷感
- 食滯腸滿 → 積滞内結 → 腹脹・悪心・嘔吐
- 痰瘀互結 → 腹部結塊・便閉・腹硬
主な配合法
- 瀉下攻実＋清熱瀉火：熱結便秘・口渇・煩躁（例：大承気湯、調胃承気湯）。
- 瀉下攻実＋温裏散寒：寒積便秘・腹冷痛（例：大黄附子湯）。
- 瀉下攻実＋消食導滞：食滞内結・脹満便秘（例：枳実導滞丸）。
- 瀉下攻実＋理気行滞：気滞便秘・胸脘脹悶（例：厚朴三物湯）。
- 瀉下攻実＋活血祛瘀：瘀血停滞による便秘・腹塊（例：桃仁承気湯）。
代表的な方剤
- 大承気湯（だいじょうきとう）：熱結腑実による便秘・腹満・潮熱。
- 小承気湯（しょうじょうきとう）：軽度の腑実便秘・腹満・不快感。
- 調胃承気湯（ちょういじょうきとう）：胃腑の熱結による口渇・便秘。
- 大黄附子湯（だいおうぶしとう）：寒積便秘・腹冷痛・手足冷。
- 桃仁承気湯（とうにんじょうきとう）：血瘀腑実による便秘・腹満・少腹痛。
- 厚朴三物湯（こうぼくさんもつとう）：気滞便秘・胸腹脹満。
臨床でのポイント
- 瀉下攻実は、実邪が腸に結して通じない場合に行う強い瀉下法である。
- 体力のある実証者に適し、虚弱者・高齢者・妊婦には慎用する。
- 腑実熱結では苦寒薬（大黄・芒硝など）を、寒積では温下薬（附子・乾姜など）を用いる。
- 便通後の体力消耗・津液損傷を防ぐため、適量を慎重に用いる。
- 長期使用は避け、邪が去れば早めに健脾・養陰に転じる。
まとめ
瀉下攻実は、腸胃に結した実邪を下して排出し、通腑解表・除熱解毒を図る治法である。 陽明腑実証・熱結便秘・寒積腹満などに広く応用され、 大承気湯・調胃承気湯・大黄附子湯などが代表的な方剤である。 使用にあたっては、証の虚実と寒熱を慎重に弁別し、瀉下の強弱を適切に調整することが重要である。
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